Unfallfragebogen

Auf den folgenden Seiten haben Sie die Möglichkeit, uns die für die Schadensregulierung erforderlichen Daten zu übermitteln.

Beachten Sie bitte, dass die mit einem Sternchen (*) versehenen Angaben unbedingt gemacht werden müssen.


Zunächst benötigen wir die Daten des Eigentümers / Halters des verunfallten PKW. Der Eigentümer / Halter des verunfallten PKW wird unser Mandant. Sofern Sie selbst der Eigentümer / Halter sind, werden Sie unser Mandant.
Anrede *
Vorname * Nachname *
 
Straße und Hausnummer *
PLZ * Ort *
 
Ihre email *
Geben Sie die Emailadresse erneut ein.
Telefon Fax
 
Mobilfunk weitere Rufnummer
 
Kreditinstitut
IBAN BIC
 
Rechtsschutzversicherung Versicherungsscheinnummer Rechtsschutz
 
Kennzeichen Ihres Fahrzeuges Ihre Kfz-Versicherung
 
Versicherungsumfang Ihres PKW
Wie hoch ist Ihre Selbstbeteiligung in der Teilkaskoversicherung?
Wie hoch ist Ihre Selbstbeteiligung in der Volkaskoversicherung?
Ist Ihr Fahrzeug Gegenstand des Betriebsvermögens? (bitte antwortenn Sie mit ja oder nein) Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt? (bitte antworten Sie mit ja oder nein)
 
Hersteller Ihres PKW Typbezeichnung Ihres PKW
 
Erstzulassung Ihres PKW Fahrleistung Ihres PKW
 
Sofern es sich bei Ihrem Fahrzeug um ein Leasingfahrzeug handelt oder wenn Sie das Fahrzeug finanziert haben, dann teilen Sie uns bitte mit, wer der Leasinggeber bzw. das finanzierende Kreditinstitut ist.

Wir dürfen Sie bitten, hier die Daten des Fahrers Ihres Fahrzeuges zum Unfallzeitpunkt einzutragen.

Sofern Sie - als Halter - das Fahrzeug selbst gefahren haben, sind erneute Eintragungen hier nicht erforderlich.

Anrede Fahrer
Vorname Nachname
 
Straße und Hausnummer
PLZ Ort
 
Telefon Fax
 
Mobilfunk e-mail-Adresse